Formulaire de demande d'allocation de naissance

COMMUNE DE PALISEUL
6850

ALLOCATION COMMUNALE DE NAISSANCE

Demande introduite par : ................................................

Madame (NOM, prénom) : ................................................

épouse de (NOM et prénom du conjoint) : ................................................

Sollicite le paiement de l’allocation communale octroyée pour la naissance de

mon ………… (1°, 2°, 3°, ... ) enfant portant le prénom de …………………….

et né(e) à ……………….. , le ……………………………………………

L’allocation communale de naissance sera versée AU COMPTE N° :

………………………………………………………..

libellé au nom de : …………………………………………………………….



Je certifie que la présente demande est sincère et complète.


Fait à ………………………., le …………………………….

Signature :


L’Officier de l’Etat-Civil de la commune de Paliseul (ou son délégué) certifie exacts les renseignements susvisés et déclare que, suivant le rang de la naissance déclarée, il peut être versé une allocation de ....... €.

Paliseul, le

Vu à l’Etat-Civil,

Signature :